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AKUTBEHANDLUNG
Wir wissen heute, dass die frühe Behandlung des Schlaganfalls
in den ersten Stunden an einer speziellen Schlaganfallstation
(Schlaganfalleinheit, Stroke Unit) zu einem besseren Ergebnis
führt, als die Behandlung an einer allgemeinen Krankenstation.
Die Patienten können früher nach Hause entlassen
werden, müssen seltener in ein Pflegeheim, haben weniger
Folgeschäden und weniger Patienten sterben in der unmittelbaren
akuten Behandlungsphase.
Was geschieht an einer Schlaganfalleinheit?
Die Patienten müssen ärztlich und pflegerisch ständig
überwacht werden. In der akuten Krankheitsphase müssen
die lebenswichtigen Funktionen überwacht werden:
- Blutdruck
- Atmung
- Sauerstoffsättigung
- Blutzucker
- Temperatur
Eine umfassende Diagnostik wird durchgeführt und spezifische
Behandlungen werden eingeleitet. Sobald keine Gefährdung
mehr gegeben ist, kann der Patient auf die allgemeine Krankenstation
oder überhaupt in eine Rehabilitationseinrichtung entlassen
werden.
Die Rehabilitation muss aber schon früh, oft noch an
der Schlaganfalleinheit begonnen werden und im weiteren unmittelbar
nach der Phase der Akutbehandlung an einer neurologischen
Rehabilitationseinrichtung weitergeführt werden.
Um diese spezielle Akutbehandlung zu gewährleisten,
hat man sich nicht nur in Österreich, sondern in
vielen Ländern entschlossen, solche Schlaganfalleinheiten
(Stroke Unit) einzurichten.
Auch in Österreich wurden in den letzten Jahren an vielen
neurologischen Abteilungen solche Schlaganfalleinheiten eingerichtet,
um in diesen kritischen Momenten die beste Hilfe zu bieten.
In Österreich muss eine Schlaganfalleinheit folgende
Voraussetzungen erfüllen:
- Ein Facharzt für
Neurologie muss rund um die Uhr anwesend sein.
- Ein Internist muss
ständig verfügbar sein.
- Computertomographie,
Ultraschalluntersuchung und Labor müssen ebenfalls
rund um die Uhr verfügbar sein.
- Bestimmte Untersuchungen
wie z.B. Angiographie oder MR-Angiographie müssen jederzeit
möglich sein.
- Physiotherapeuten,
Logopäden und Ergotherapeuten müssen in ausreichendem
Maße für die Frührehabilitation zur Verfügung
stehen.
Nach Beendigung der Akutbehandlung, entweder auf der Schlaganfalleinheit
oder auf der allgemeinen Bettenstation, was insgesamt schon
nach wenigen Tagen der Fall sein kann, soll die dort begonnene
frühe Rehabilitation in eine reguläre längerdauernde
Rehabilitationsbehandlung einmünden.
REHABILITATION
Dazu ist ein Team notwendig
Rehabilitation ist eine Teamleistung. Sie erfordert koordinierte
Aktivitäten von Ärzten, Pflegekräften, Physiotherapeuten,
Ergotherapeuten, Logopäden, Psychologen und anderen Experten
und Beratern, die sowohl mit dem Patienten als auch mit der
Familie zusammenarbeiten. Entsprechend einer Empfehlung der
Weltgesundheitsorganisation (WHO, 1980, rev. 1997) werden
dabei zur Beschreibung des Begriffes: "Behinderung" die Ebenen:
Körper (Schaden, Funktionsstörung) - Person (Aktivität
und Aktivitätseinschränkungen) - Gesellschaft (Partizipation
und Einschränkungen) unterschieden. Auf den einzelnen
Ebenen werden die Störungen detailliert erfasst und beschrieben
und als Basis gezielter Interventionen herangezogen. Es ist
nun Aufgabe der Rehabilitation, den eingetretenen Gehirnschaden
in all seinen Auswirkungen auf körperliche, geistige
und seelische Funktionen, aber auch die verbliebenen Restfunktionen
detailliert zu erfassen, zu beschreiben und ein darauf abgestimmtes
Rehabilitationsprogramm zu erstellen. Ziel aller Bemühungen
ist ein möglichst selbstbestimmtes Leben der Betroffenen.
Frühe Rehabilitationsphase
Während in der frühen Rehabilitationsphase die
spontane Rückbildung von Funktionseinschränkungen
(z.B. Bewusstseinstrübung, Wahrnehmungsstörungen,
Halbseitenlähmung, Schluckstörung, Sprachstörungen,
gestörte Harn- und Stuhlkontrolle) von großer Bedeutung
ist, nimmt mit zunehmendem zeitlichen Abstand der Einfluss
therapeutischer Maßnahmen zu. Neuere Untersuchungen
sprechen dafür, dass auch viele Monate nach einer Schädigung
des Gehirns noch Anpassungsvorgänge im Sinne einer Plastizität
des Gehirns möglich sind. Man spricht in diesem Zusammenhang
auch von der restaurativen Neurologie. Mehr als 55% aller
Patienten bleiben jedoch in der einen oder anderen Form beeinträchtigt.
Einer englischen Untersuchung zufolge können 58% der
Patienten, die vor dem Schlaganfall selbst Auto fahren konnten,
dies nach dem Gehirninfarkt bzw. nach der Gehirnblutung nicht
mehr. Insbesondere in der frühen Rehabilitationsphase
kommt dem Wechsel von der Grundpflege (Haut- und gelenksschonende
Lagerung und andere Maßnahmen zur Verhinderung von Folgeschäden)
hin zur aktivierenden Pflege (Nahrungsaufnahme - Körperpflege
- Blasentraining) eine besondere Bedeutung zu. Dabei ist auf
die jeweilige Belastbarkeit und das geistige Verarbeitungsvermögen
des Patienten Rücksicht zu nehmen. Eine weitere wichtige
Maßnahme stellt das möglichst frühzeitige
Erarbeiten von natürlichen Bewegungsübergängen
(vom Liegen zum Sitzen und weiter zum Stehen und wieder zurück)
unter therapeutischer Hilfestellung dar. Dadurch werden bekannte
Muster im Gehirn aktiviert. Gleichzeitig kann damit einer
Reihe von Komplikationen vorgebeugt werden.
Physiotherapie
Die Physiotherapeuten helfen dem Patienten, Gleichgewicht
und Koordination zu verbessern und Bewegungen wiederzuerlernen,
die für das Sitzen, Stehen und Gehen wichtig sind. Dabei
achten sie insbesondere darauf, dass möglichst keine
übermäßige Verkrampfung der gelähmten
Muskeln sowie keine Fehlbelastung von Gelenken auftritt. Falls
erforderlich, bietet eine Anzahl von mechanischen Hilfsmitteln
- Rollstuhl, Schienen, Gehgestell, Stock, Krücken, welche
von den Sozialversicherungen zur Verfügung gestellt werden
- zusätzliche Unterstützung. Um einen entsprechenden
Einsatz im Alltag zu gewährleisten, ist eine ausführliche
Unterweisung der betreuenden Angehörigen in den korrekten
Gebrauch erforderlich.
Logopädie
Logopäden arbeiten mit Schlaganfallpatienten, die eine
Schädigung der Sprachzentren im Gehirn erlitten haben.
Auch die Behandlung von Sprechstörungen, Schluckstörungen
und gestörtem Atemrhythmus fällt in ihren Bereich.
Da diese Störungen häufig besonders hartnäckig
und beeinträchtigend sind, ist auch hier eine ausführliche
Angehörigenschulung erforderlich. Dem Schweregrad angemessene
Kontrollen dienen der Anpassung und Weiterentwicklung der
jeweiligen Kommunikationsmöglichkeit.
Ergotherapie
Ergotherapeuten konzentrieren sich auf das Erlernen von Alltagsfertigkeiten
wie waschen, rasieren, schminken, ankleiden, Nahrungsaufnahme,
Besteckgebrauch, usw.. Auch dabei wird ein - der jeweiligen
Einschränkung angepasster - Einsatz von Hilfsmitteln
erarbeitet. So stehen dem am Arm gelähmten Menschen eine
ganze Reihe von Einhänder-Hilfsmitteln zur Verfügung.
Es gibt auch Unterlagen mit Hinweisen, wie Wohnungen und Häuser
adaptiert werden können, um Schlaganfallpatienten ein
möglichst unabhängiges Leben zu ermöglichen.
Dabei ist jedoch der geistigen Verarbeitungsfähigkeit
des Patienten stets Rechnung zu tragen. Auch hier ist eine
persönliche Vereinbarung mit dem Patienten und den betreuenden
Angehörigen erforderlich.
Neuropsychologie
Bei Aufmerksamkeits- und Gedächtnisproblemen, Wahrnehmungsstörungen,
Orientierungsstörungen, sowie bei gestörten planerischen
Fähigkeiten erstellen Neuropsychologen entsprechende
Therapieprogramme, welche zumeist die verbliebenen Fähigkeiten
des Patienten ausbauen. An der Umsetzung dieser
Programme ist aber jeweils das ganze Reha-Team beteiligt.
Nur so kann sich der hirnleistungsgestörte Patient im
Alltag zurechtfinden. Auch die Angehörigen müssen
in die entsprechenden Abläufe eingebunden sein, um die
erreichten Erfolge zu festigen.
Teambesprechungen
Regelmäßige Teambesprechungen dienen der weiteren
Rehabilitationsplanung unter besonderer Berücksichtigung
von Faktoren, welche einen weiteren Fortschritt eventuell
verhindern, z.B. anhaltende Herzschwäche; vorbestehende
Gelenksschäden; schwere Antriebsstörung u.v.m. Die
erreichten Fortschritte werden erfasst und anhand von geeigneten
Skalen und Messinstrumenten dargestellt. Im Rahmen dieses
wichtigen Informationsaustausches können so schon frühzeitig
individuelle Ziele gesetzt und laufend mit dem Patienten und
seinen Angehörigen abgestimmt werden.
Probeurlaub
Durch die Maßnahme der Probebeurlaubung des Patienten
nach entsprechender Einschulung der Angehörigen können
bereits vor der endgültigen Entlassung eventuell auftretende
Probleme erkannt und ihnen entsprechend gegengesteuert werden.
Auch die Notwendigkeit einer Hauskrankenpflege, einer Haushaltshilfe,
einer Versorgung mit "Essen auf Rädern" sowie einer weiterführenden
ambulanten oder teilstationären Therapie (Tagesklinik)
kann so recht gut abgeschätzt werden. Nicht vergessen
werden dürfen arbeitsrechtliche und wirtschaftliche Aspekte
der Behinderung. In diesen Fragen stehen die Behindertenberater
des Arbeitsmarktservices, Mitarbeiter der Sozialversicherungsträger,
des Bundessozialamtes und des jeweiligen Bezirks-Sozialsprengels
als Ansprechpartner zur Verfügung.
Stütze und Ermutigung
Einer der wichtigsten Aspekte der Rehabilitation ist das
Erarbeiten von Lebensqualität. Ein Drittel der
Schlaganfallpatienten wird depressiv - manche nur wenig, andere
bis zum Punkt der Verzweiflung. "Alles geht so langsam", sagen
die einen. "Was bin ich als Behinderter überhaupt noch
wert?", fragen sich viele.
Depressive Störungen treten auch noch lange nach der
stationären Rehabilitation auf. Meist sind die Patienten
dann schon mehr oder weniger gut zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung
integriert. Die "Freunde" haben sich zurückgezogen oder
reagieren mit unangemessener Hilfsbereitschaft, welche eine
Selbstbestimmung beeinträchtigt. Neben der Vereinsamung
sind es häufig Schmerzen in der gelähmten Körperhälfte
bzw. im gesamten Bewegungsapparat, welche den Schlaganfall-Patienten
zu schaffen machen. Auch die Angst vor einem neuen Schlaganfall
trägt zu einer Verunsicherung bei. Häufig sind auch
die nächsten Angehörigen von einer Rat- und Mutlosigkeit
erfasst und leiden mit. Damit verbunden kommt es zu einem
Funktionsverlust, und die Lebensanpassung ist in allen Bereichen
gefährdet. Übermäßige Inanspruchnahme
von Hauskrankenhilfe, übermäßiger Konsum von
Schmerzmitteln, Beruhigungs- und Schlaftabletten sowie vermehrte
Arztbesuche und Krankenstandstage von betreuenden Angehörigen
können Zeichen einer derartigen Überlastung sein.
In dieser Situation ist eine unterstützende Behandlung
mit spezifischen, gegen Depression wirksamen Medikamenten
angezeigt. Eine Ergänzung zur ärztlichen Hilfe stellen
hier die Selbsthilfegruppen dar, in denen die Patienten und
ihre Angehörigen Ratschläge für die verschiedensten
Probleme erhalten, aber auch durch Gespräche mit Gleichbetroffenen
aus ihrer Einsamkeit geholt werden können.
Bei speziellen Problemstellungen (z.B. chronische Schmerzen
durch Muskelverkrampfungen, schwierige Fragen der Hilfsmittelausstattung,
operative Korrektur funktionsbehindernder Fehlstellungen,
gezielte neurorehabilitative Behandlung zur Vorbereitung auf
die Wiederaufnahme einer Berufstätigkeit) kann nach vorheriger
chefärztlicher Begutachtung eine Wiederaufnahme in einem
geeigneten Rehabilitationszentrum erforderlich sein. Dadurch
kann im Einzelfall mit gezielten Maßnahmen eine weitere
Verbesserung der Lebensumstände für die Betroffenen
und deren Angehörige erarbeitet werden.
Lebensqualität
Die Wiedererlangung von Lebensqualität stellt in jedem
Fall einen aktiven Prozess des Sich-Auseinandersetzens mit
den verbleibenden Funktionseinschränkungen und der sozialen
Beeinträchtigung dar. Dabei ist realistischerweise zu
bemerken, dass eine optimale Anpassung an die neuen Lebensumstände
zumindest genauso schwer zu erreichen und aufrechtzuerhalten
ist wie Glück und Harmonie für "nicht-behinderte"
Personen. Im Einzelfall kann der Prozess der Krankheitsverarbeitung
eine geeignete psychotherapeutische Betreuung erforderlich
machen. Dabei sind insbesondere die persönlichen Lebensziele
und die zugrundeliegenden Bedürfnisse zu beleuchten und
die Möglichkeiten der Umsetzung zu überprüfen.
Neben fundierten psychotherapeutischen Kenntnissen ist daher
auch hier die Zusammenarbeit mit einem entsprechend geschulten
Team und mit den Angehörigen erforderlich.
Für die Stabilität des Rehabilitationserfolges
ist es sehr wichtig, die Faktoren, welche zu der Erkrankung
geführt haben, zu kennen und wenn möglich zu verringern.
Bereits frühzeitig sollten die Patienten und deren Angehörige
über die Risikofaktoren und deren Beeinflussungsmöglichkeiten
aufgeklärt werden. In weiterer Folge ist es Aufgabe der
Hausärzte, das Bewusstsein über die persönlichen
Risikofaktoren wach zu halten und entsprechende Kontrollen
vorzunehmen.
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